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Name des Ereignisses / der Reaktion

Ereignis-/Reaktionsstartdatum

Enddatum des Ereignisses/der Reaktion

Beschreibung der Veranstaltung

Schwere des Ereignisses

Nach dem Ereignis/der Reaktion ergriffene Maßnahmen

Arzneimittelname

Dosis

Dauer der Verabreichung bis Symptom auftrat

Häufigkeit des Ereignisses

Datum des Therapiebeginns

Enddatum der Therapie

Symptome

Kausalitätsbewertung

Hersteller

Charge

Verfallsdatum

Weitere verabreichte Arzneimittel

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